REFLUJO GASTROESOFAGICO: TRATAMIENTO POR LAPAROSCOPIA
Se denomina reflujo gastroesofágico al ascenso o “retroceso” del contenido gástrico al esófago, bien sea comida, ácido o secreciones biliares o pancreáticas.
Es un hecho fisiológico que ocurre en casi todos los sujetos, varias veces al día y que afecta más frecuentemente a la población masculina y que generalmente no produce lesiones (¿quién no lo ha sentido por la noche después de una comida copiosa o tras un exceso alcohólico...?).
Sin embargo, un 5% de la población presenta síntomas mantenidos, relacionados con este problema digestivo: el más frecuente es la aparición de ardor o quemazón retroesternal, pudiendo acompañarse de regurgitación, alteraciones dentales, laríngeas, bronquiales, etc, y con la posibilidad de estar relacionadas con otras enfermedades tales como úlcera duodenal, cálculos vesiculares y otros trastornos del esófago.
El reflujo gastroesofágico no es sinónimo de una hernia de hiato, aunque pueden coexistir e incluso puede ser consecuencia uno de otra.
La enfermedad del reflujo gastroesofágico es producida por un aumento de la exposición esofágica al jugo gástrico y duodenal, que pude ser causado por una pérdida del esfínter esofágico inferior, por una ineficiente “neutralización” o aclaración del jugo gástrico refluido, o por una anormalidad del reservorio gástrico que aumenta su reflujo fisiológico.
La primera causa de aumento de la exposición al jugo gástrico del esófago es debida a un defecto mecánico del esfínter esofágico inferior y representa un 60% del reflujo.
El aumento de la exposición del esófago al jugo gástrico produce esofagitis: ulceraciones esofágicas con hemorragia o perforación, estenosis y metaplasia de Barret. Las complicaciones del reflujo gastroesofágico son particularmente frecuentes y severas en los pacientes que tienen una combinación de esfínter esofágico inferior defectuoso y aumento de la exposición esofágica ácida/alcalina.
La presencia de jugo gástrico contaminado con contenido duodenal, explica el porqué en algunos pacientes fracasa la terapia médica con antiácidos.
El reflujo gastroesofágico debe ser tratado médicamente al principio; consiste en la administración diaria de medicación (antiácidos), y en cumplir diversas medidas higiénicas, dietéticas y posturales. Algunas de estas medidas son no acostarse hasta dos horas después de las comidas, dormir con la cabecera de la cama levantada o evitar tomar grasas, chocolate, alcohol, tabaco, entre otras.
El tratamiento médico está indicado de por vida, ya que si el reflujo no se trata correctamente pueden aparecer complicaciones más graves, como el esófago de Barret con la posibilidad de evolución a un adenocarcinoma de esófago.
El tratamiento quirúrgico se realiza cuando la enfermedad no se controla por tratamiento médico.
OPERACIONES ANTIRREFLUJO
El objetivo de las operaciones antirreflujo es aumentar la eficacia del esfínter esofágico inferior y del cardias. Se han desarrollado una variedad de diferentes técnicas como la reconstrucción del ángulo de Hiss, angulación de la unión gastroesofágica con el ligamento teres y valvuloplastía anterior, posterior
o completa.
Estos procedimientos pueden realizarse por vía convencional y modernamente por acceso laparoscópico. El procedimiento más popular es el de Nissen.
Los candidatos para la operación antirreflujo deben sufrir de reflujo gastroesofágico documentado, con o sin hernia del hiato. Todos los pacientes deben haber llevado al menos, 6 meses de tratamiento médico/dietético/postural y haber tenido una recurrencia cuando se detiene el tratamiento; se debe de realizar un estudio de la función esofágica, por medio de endoscopía y biopsia, junto con un estudio baritado, manometría esofágica, y Ph-metría del esófago de 24 horas.
Los pacientes con esófago de Barret son también candidatos para cirugía antirreflujo.
Algunos pacientes tienen grandes hernias paraesofágicas o pequeñas hernias del hiato con anillo de Schatzki; sufren principalmente de disfagia, dolor torácico y a veces de acidez. Una reparación quirúrgica aliviará los síntomas, pero debe estar asociado con un procedimiento antirreflujo debido a la potencial destrucción de la competencia de la unión cardioesofágica durante la reducción de la hernia.
Los criterios para la aceptación de la cirugía son los mismos que para toda cirugía abdominal.
FUNDOPLICATURA DE NISSEN LAPAROSCOPICA
La técnica de Nissen consiste en la invaginación del esófago en un manguito de pared gástrica obtenida de la porción superior del estómago (Figura 1). El procedimiento quirúrgico que se realiza es igual al que se emplea por cirugía convencional, pero en este caso con las ventajas de la cirugía por laparoscopia: mínima incisión y recuperación postoperatoria mucho más rápida
La cirugía laparoscópica del esófago es un recién nacido y necesitamos estricta evaluación de sus resultados. Esta nueva cirugía se debe adherir a los principios quirúrgicos estrictos, dado que la biología de la enfermedad que está siendo tratada es la misma ahora, como lo fue antes de la revolución de la cirugía mínimamente invasiva.
¿CÓMO SE REALIZA LA CIRUGÍA POR LAPAROSCOPIA?
La diferencia principal con la cirugía convencional es que no existe una herida o cicatriz en el abdomen como las que conocemos tradicionalmente. El acceso a la cavidad abdominal se realiza por pequeñas incisiones de entre 0,5 mm y 1 cm. por las que se introducen unos trócares o tubos que nos sirven para colocar la cámara de televisión y las pinzas y tijeras para realizar la intervención. (Figura 2). Este nuevo concepto obliga a los cirujanos a utilizar en la intervención una visión en dos dimensiones(Figura 3), con pérdida del tacto, pero con un beneficio contrastado en diversos procedimientos quirúrgicos como son el caso de las intervenciones sobre la vesícula biliar y sobre el reflujo gastroesofágico
